本人_____________性别：_______________身份证号码：_______________住址：_______________
事情的经过说明或者情况说明：__________________________________________
以上陈述句句属实，如有虚假之处，本人愿为此承担一切法律责任
特此证明
证明人：_______________
日期：_______________
证人：_______________(签名)
________年_______月_____日